สร้างใบขอรับเงินช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาล วันที่สร้างคำขอ : โอนเข้าบัญชี บมจ.ธนาคารกรุงไทย (บัญชีเงินเดือน) เลขที่บัญชี : ข้าพเจ้า : รหัสพนักงาน : ตำแหน่ง : ชั้น : สังกัดงาน : ขอเบิกค่ารักษาพยาบาลของ (หากเบิกของตนเองไม่ต้องกรอก) : คู่สมรส : บิดา : มารดา : บุตร : โดยได้รับการตรวจรักษาจากสถานพยาบาลชื่อ : ตั้งแต่วันที่ ถึงวันที่ เป็นเงินรวมทั้งหมด บาท ตามใบเสร็จรับเงินที่แนบ จำนวน 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ฉบับ ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เป็นเงิน บาท